contoh surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Assalamualaikum Wr.Wb

Salam Pramuka !

Bismillahirrahmanirrahim, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                    :

N.T.A/NIM               :

T.T.L                         :

Fakultas/Jurusan       :

Jabatan                      :

Menyatakan bahwa saya (bersedia/tidak bersedia) untuk mengemban amanat menjadi jajaran kepengurusan di (isi sesuai lembaga)

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, semoga menjadi bahan pertimbangan demi kelancaran kepengurusan

        

Wassalamualaikum Wr.Wb

Pontianak,      Februari 2015

Yang bertanda tangan _________________           NTA.

Mengetahui;

(isi jabatan)

Heri Khairiyansyah

N.T.A 14.07.04079.000490